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腹腔镜对743例慢性盆腔疼痛病因诊断的价值

2019-09-21

腹腔镜对743例慢性盆腔疼痛病因诊断的价值熊光武 李玉艳 史常旭 梁志清 徐惠成 陈勇 王琳 常青第三军医大学西南医院妇产科 重庆400038摘要 目的:探讨慢性盆腔疼痛的病因和腹腔镜检查在慢性盆腔疼痛诊断中的价值。方法:对743例慢性盆腔疼痛病人腹腔镜检查结果进行回顾性分析。结果:本组病例中,术前体检异常率仅34.05%。腹腔镜检查术后,子宫内膜异位症和慢性盆腔炎分别占54.10%和15.07%;疼痛原因仍然不明者占9.56%。子宫内膜异位症患者中仅有73.88%的病例存在痛经症状。结论:腹腔镜检查术是一种值得推荐的诊断慢性盆腔疼痛病因的好方法。对于如何提高肉眼不能觉察的疾病的诊断率,仍需进一步研究。关键词:腹腔镜检查 慢性盆腔疼痛 病因 慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是影响女性生活质量的一种常见征候群,在临床治疗过程中,常因病因不明导致疗效不满意。本文就我院1983-1999年间,因慢性腹盆腔痛来院进行腹腔镜检查的临床资料进行总结,对引起该病的病因进行初步探讨,同时探讨腹腔镜检查对该疾病的临床诊断价值。1 材料与方法1.1 研究对象 我科1983-1999年间,因慢性盆腔疼痛要求行腹腔镜检查,年龄在20-50岁之间者共743例。平均年龄30.17±6.60岁。1.2 主要症状和体征 743例均有反复盆腔疼痛,月经期疼痛加重者474例;伴月经增多、白带增多、性交疼痛、纳差、便秘、头晕乏力等症状480例。68例宫旁组织增厚并扪及附件区有小囊肿,113例于子宫后壁或子宫直肠窝触及痛性结节,72例为无痛性结节,其余病例均无明显阳性体征。1.3 腹腔镜下诊断标准 参考杨荣秀等[1]的标准。有多种因素并存者,以主要疾病纳入计算。1.4 腹腔镜检查设备及器械 采用德国Storz内窥镜及电视摄像监视系统,CO2气腹机,冷光源等。1.5 腹腔镜检查过程 腹腔镜检查采用0.5%利多卡因脐下缘局部浸润麻醉,气腹针进腹后注入CO2气体3L或腹腔压力达12mmHg形成气腹。Trocar穿刺成功后,通过套管鞘置入内窥镜依次检视子宫、附件、直肠窝、盆腹膜以及大网膜、胃、肠、肝、胆等盆腹腔脏器。2 结果因慢性盆腔疼痛就诊者共743例,其中与月经密切相关的病例474例,与月经关系不清或无相关性的病例269例。经腹腔镜检查,743例中各种疾病所占比例和百分顺位见表1。本组病例中,术前体检异常率仅34.05%;子宫内膜异位症和慢性盆腔炎分别54.10%和15.07%;子宫内膜异位症患者中仅有73.88%的病例存在痛经症状。腹腔镜检查术后疼痛原因仍然不明者占9.56%。表1 743例慢性盆腔疼痛患者腹腔镜检查结果腹腔镜检查结果病例数构成比%百分顺位 子宫内膜异位症40254.101慢性盆腔炎11215.072正常盆腔719.563多囊卵巢415.524盆腔结核374.985子宫小肌瘤243.236慢性阑尾炎111.487陈旧子宫穿孔81.088卵巢囊肿50.679慢性胆囊炎50.6710盆腔包块40.5411其它疾病233.10 合计743100.00 3 讨论慢性盆腔疼痛(CPP)是困扰许多妇女和临床医生的一组疾病的总称,其发生率超过15%。CPP并非是一种疾病,而是与生殖系统、泌尿系统、胃肠道和骨骼肌系统相关的,由于神经、肌肉和内分泌系统相互作用引起的,并进而受到行为和心理因素影响的复杂征候群。传统的手术加药物治疗常常达不到预期的效果,其主要原因是阳性体征不多,依靠病史、体格检查及B超检查等,大部分患者常不易做出病因诊断。而腹腔镜能够在微创条件下直接观察盆腹腔,又能同时治疗并获得很好的治疗效果,越来越多地被应用于CPP患者[2, 3]。3.1 慢性盆腔疼痛患者腹腔镜检查的价值 慢性盆腔疼痛的病因复杂繁多,不同疾病,临床表现差异不大,单凭临床症状和体征有时难以确定病因,使治疗具有盲目性;而且同一疾病的不同阶段,治疗措施也不相同;因而,临床治疗效果差,症状反复发作,病程长而迁延,给患者身心健康及生活带来极大痛苦,严重影响生活质量。特别是近年来,由于生活水平的改善,人们对身体健康和生活质量的要求更加强烈。虽然剖腹探查术有助于明确慢性盆腔疼痛病因,但漏检率高,患者不容易接受,且有时未发现病变却又导致再次手术后炎性粘连等并发症。腹腔镜技术的应用为慢性盆腔疼痛寻找病因和治疗开辟了新的途径,并被证明是寻找慢性盆腔疼痛原因有效而实用的方法,可以避免不必要的剖腹探查和减少术后粘连。本组病例中,术前体检异常率仅34.05%。如果不做腹腔镜检查,仅根据临床症状和体征作出诊断,则大多数患者可能漏诊,甚至误诊。本组腹腔镜检查术后除71例疼痛原因仍不明确外,大多数患者(90.44%)明确了疼痛原因,为明确诊断和制定治疗方案提供了有利依据,使治疗有的放矢,从而提高疗效。3.2 慢性盆腔疼痛患者腹腔镜检查的意义 慢性盆腔疼痛的原因很多,不但涉及妇科盆腔脏器的疾病,还涉及某些内外科功能性或器质性病变,以及心理和性格行为异常等。本组资料表明,按百分顺位,慢性盆腔疼痛前5位的原因依次为子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、正常盆腔、多囊卵巢和盆腔结核。与Bunyavejchevin的结果相似[4]。可见,子宫内膜异位症是慢性盆腔疼痛第一位的病因,占本组病例的54.10%。子宫内膜异位症,除局部周期性出血和造成盆腔粘连外,其致痛机制与前列腺素、黄体期β-内啡呔水平等因素有关,并且可以通过多种机制影响受孕。术中还采用内凝器或激光进行异位病灶辐照、凝固、汽化,粘连分离,多囊卵巢打孔等治疗,术后配合中药等综合治疗可使相当部分患者恢复生育能力,缓解痛经、盆腔痛症状[5]。所以我们建议,在临床工作中,对于主诉慢性盆腔疼痛的患者,首先应该想到子宫内膜异位症的可能,因为其中至少一半的病例是由于子宫内膜异位症而疼痛。对子宫内膜异位症的病人,应用中西医结合治疗可能能获得较好的疗效。作为慢性盆腔疼痛第二位原因的慢性盆腔炎,它可使盆腔脏器粘连、充血水肿、扭曲而造成疼痛,并且由于盆腔局部炎性环境,可影响受精、配子和受精卵的输送、以及胚胎种植等生殖过程,从而导致不孕和异位妊娠。因此,腹腔镜下松解粘连,术后联合活血化瘀中药、以及其他促进炎症消散和吸收的治疗方法,可使大部分病人症状得到缓解和增加受孕机会。因此,慢性盆腔疼痛患者腹腔镜检查的真正意义在于明确病因,同时给予合理治疗。3.3 几点体会 本组病例中值得注意的是,子宫内膜异位症患者中有26.12%的病例虽有慢性盆腔疼痛,但并无痛经。因此,痛经并非子宫内膜异位症患者必有的症状。还应该看到,腹腔镜检查虽然可以明确大多数慢性盆腔疼痛患者的疼痛原因,但腹腔镜检查后仍然有9.56%的患者疼痛原因不明。有研究发现,对于可疑病变部位通过局部血液涂抹,可以发现肉眼无法看清的极其轻微的子宫内膜异位症病灶,从而减少漏诊。71例疼痛原因不明的慢性盆腔疼痛患者是否因为病变轻微而漏检,还是因非妇科疾病导致慢性盆腔疼痛,尚待进一步研究。此外,单纯的腹腔镜检查,术中不采取相应的手术治疗措施,而靠术后药物治疗,很难达到预期的缓解疼痛疗效,也不利于合并不孕患者的生育力恢复。4 结论 综合文献及本文资料,我们认为对慢性盆腔疼痛病人治疗最关键的是必须明确病因诊断,然后在术中、术后针对病因进行治疗。腹腔镜检查和手术技术是一种值得推荐的诊断和治疗慢性盆腔疼痛的好方法。对于如何提高肉眼不能觉察的疾病的诊断率,仍需进一步研究。

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