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糖尿病围手术期的临床处理

2019-09-21

糖尿病围手术期的临床处理天津医科大学总医院 尹潍糖尿病患者需进行外科手术治疗的机会比一般人多,例如人工晶体置换白内障、脓肿切开引流,胆石症手术或肢端干性坏疽截肢等。因脑血管意外行颅内手术、冠状动脉搭桥手术者也不少见。伴发病和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症又会增加围手术期的死亡率。因此,如何正确处理已成为内外科医师关注的课题,本文从内科角度对其探讨。一、外科疾病与糖代谢紊乱的相互影响(一)外科病对糖代谢的影响疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足;高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失,血浓缩使血糖更高,隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病,或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒;血容量的减少使心输出量和肾血流量减少,组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹,术后的不适和禁食,使患者处于高度应激状态;应激激素大量分泌,其中ACTH��皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的,使糖原异生作用加快,升高血糖;脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。高位硬膜外麻醉时,胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感,使非胰岛素依赖型糖尿病患者也产生胰岛素分泌不足。心肺转流手术体外循环的低温麻醉使血中葡萄糖利用受抑制。总的结果是血糖水平升高。二)糖尿病对外科手术的影响血浆糖大于 11.1mmol/L时,组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低,切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降,结果是切口及全身易继发感染,不易愈合。长期患糖尿病的患者常并发冠心病、脑血管病,肾病变等,手术会使其急剧加重。例如 Mackenzie报道282例糖尿病人术后肾功能衰竭者为7%,心功能衰竭者为6%,严重感染者为6%,发生脑血管意外者为4%。Gelloway报道一组糖尿病人围手术期死亡原因中有29%是心血管病。曹氏报道42例糖尿病人术后低钠血症9例,低钾血症7例。二、糖尿病患者手术前的准备工作首先要诊断正确,不要把内科并发症误作急腹症手术。糖尿病患者的植物神经病变使胃肠蠕动减少,张力低、上腹饱胀或痛,可能呕吐隔夜食物,容易误诊为胃扩张或幽门狭窄;酮症酸中毒早期常有上腹不适、恶心、呕吐,可有上腹肌紧张,血糖高会使白细胞计数增高,容易误诊为兰尾炎或胃穿孔;低血钾的肠麻痹也常见于糖尿病患者。另一方面,糖尿病人患胆囊炎或兰尾炎等急腹症时又可以没有严重的腹痛或肌卫体征,容易漏诊。糖代谢紊乱尚不明显的人,因外科性疾病加重糖代谢异常,转化为临床糖尿病甚致酮症酸中毒,但外科病的情况掩盖了三多一少的典型症状,忽略了血、尿糖的检验。因此,凡是患多发性皮肤疖肿、痈、慢性下肢溃荡或坏疽的患者,以及需进行大中型手术的病人,都应了解其有无糖尿病病史及其控制情况,常规做血,尿糖检验。糖尿病患者手术前应作好准备工作:病史讯问和记录应有:病程、治疗情况、常规化验,近期血、尿糖检测结果,判断并发症有无。拟行大中型手术者应检查心电图、肝、肾功能,血清电解质等。制订治疗计划的原则是避免手术中血糖低,手术后血糖过高;供给足量糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗;供给胰岛素以利糖的利用阻止酮症酸中毒的发生;保持适当的血容量和电解质代谢平衡。根据手术大小和急需程度需要分别对待。三、糖尿病人围手术期的处理(一)择期手术患者的处理有较充分时间调整治疗措施。可用膳食控制、口服降糖药或胰岛素治疗。每日分四段测尿糖,每2~4天测空腹血糖,根据测值,每4天左右调整用药剂量,力求在10~14天内使空腹血浆糖(FPG)降到 8~9mmol/L(140~160mg/dl)以下,餐后不超过 14mmol/L(250mg/dl),也不能低于6.6mmol/L(120mg/dl),没有酮症及电解质紊乱。如果将做大中型手术或手术时间较长,术后需禁食一段时期的精细手术,最适合用短效胰岛素(RI)调整术前剂量,作为术中及术后剂量的参考,再按照术中及术后患者血糖进行调整。1.小型手术的处理指半小时至1小时左右完成,术后进食不受影响的手术。例如几种内窥镜、体表层手术或不侵犯骨质的肢端截除手术。如用口服降糖药达到术前准备指标的,半衰期长的达美康在术前一日晚饭前停服,半衰期较短的美吡哒或降糖灵在手术当天晨停服。如果是用 RI的,则手术当日晨,皮下注射剂量减少 1/3至 2/3。术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应致术后不能进食,或术后血糖波动范围大的患者,虽是小手术,也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。2.大中型手术的处理指持续1~2小时以上,影响进食和糖代谢的手术。例如胸、腹腔内的手术、开颅手术、截肢、骨折内固定手术等,主张用G�I�K(葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾)静脉滴注方法。理由:①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供,就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能,其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒,另一方面增加心肌耗氧量,是心律紊乱的一个危险因素。儿童糖尿病患者,手术中更容易发生症状不明显的低血糖,因此推荐手术中每小时滴注葡萄糖5�10g,可以抑制脂肪分解,防止低血糖和酮症酸中毒;②胰岛素皮下注人吸收不稳定;静脉推入RI的半寿期只有几分钟,使血糖波动大;持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量的优点。手术中每1~2小时用血糖仪测手指血糖以调整RI剂量。一般情况下1小时静脉滴人1g葡萄糖需要0.3~0.5单位RI(u?g-1?h-1),有肝功能不良者需RI0.5~0.6u?g-1.h-1:肥胖患者0.4~0.6u?g-1h-1;糖皮质激素治疗中者需0.5~0.8u?g-1?h-1;感染严重者需0.6~0.8u?g-1?h-1;低温麻醉者0.8~1.2u?g-1.h-1;肾功能不良者减少需要量,按每1g葡萄糖供RIO.1~0.2u?g-1?h-1即足。总之,静脉输入G一I液的配比为3~5g糖配RI1单位,加上患者特殊情况的调整量;③钾的补充是由于输人糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低钾血症,成为术中心率紊乱,心脏停搏的原因之一。因此,输人液体中加人氯化钾,但每100ml中不宜超过20mM(氯化钾1.5g)。输注葡萄糖要求手术前已达到FBG8~9mmol/L以下,如果手术日FBG有所高涨,超过14mmol/L,则用生理盐水与RI和氯化钾,以后,血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。G一I一K混合液体静脉滴注方法是1988年Alberti提出并经实践证实有效的,配方是:5%葡萄糖加RI再加10mMol(0.75g)氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量,加人RI量根据空腹血浆糖(手术当日或前一天所测值,含量加人。FPG低于8mmol/L者,500液体中加RI4u;FPG8~11mmol/L 者加入RI8u;EPG大于11mmol/L者加 RIl2u。这样,每小时滴入100ml时,等于滴入糖5~7.5g,RIl~3u,再根据心脏的耐受情况调节人液速度、根据血糖调整进人糖量、根据肝肾功能等情况调节RI剂量。术后血糖稍高没有太大危险,对全麻患者低血糖的危害性更大。3.手术后禁食期的处理大中型手术后的一个时期,肝、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差,胰岛素分泌少,应激激素分泌亢进,糖原异生增加,不能饮水更易引起血浓缩,因之手术后易发生高血糖高渗性脱水或昏迷,或酮症酸中毒。但糖人量不足又会发生低血糖,饥饿性酮症。电触质的不足导致的低钠血症引起食欲不振、全身无力,甚至意识模糊、低钾血症引起心律紊乱。故术后更应密切观察血和尿糖、血压、心律、心率和血电解质,在经口进食之前,继续用G一I一K混合液治疗一每日提供葡萄糖150~200g(600~800仟卡热量),糖与RI的比例是3~5g比1单位,使血糖不超过11.lmmol/L(200mg/dl)。如果禁食期超过48小时,要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸。乳化脂肪可补充高能量,但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症,要慎用。禁食触除后,停用G一I一K混合液,改用每日3次餐前皮下注射RI,剂量参考静脉注射时的日总量。手术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素,根据血尿糖测值渐减,到每日所需胰岛素低于20单位,血糖水平仍佳时,可恢复原来的非胰岛素治疗。术中和术后,尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。(二)糖尿病人急诊手术的处理没有酮症酸中毒的患者,可给予G一I一K混合液或RI加氯化钾、生理盐水混合液静脉滴注治疗法,使血糖稳定在14mmol/L以下时手术。有酮症酸中毒或高渗昏迷的患者,需纠正脱水,恢复血容量,纠正酸中毒,适当补充电解质。用生理盐水和血浆或代血浆恢复血容量,改善微循环。液体输入速度根据脱水程度,血糖大于17mmol/L者,RI加入生理盐水中输注,每小时滴入 RIO.1单位/kg体重,可选用含Ri100u的50~100ml液体冲洗注射容器,以抵消容器对RI的吸附损失。如果1~2小时后血糖下降不明显,应加大RI剂量。用5%碳酸氢钠稀释后矫正酸中毒;补充氯化钾每小时不应超过1.5g;血糖稳定在14mmol/L以下,酸中毒和低血容量矫正,血压良好情况

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