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关于产科臂丛神经损伤的对话

2019-09-21

关于产科臂丛神经损伤的对话 上海市第一妇婴保健院 段涛 复旦大学附属华山医院手外科 陈亮 产科臂丛神经损伤是引起产科医疗纠纷最常见的严重并发症之一,处理不好会导致患儿出现终生残疾。为了减少产科臂丛神经损伤的发生,以及发生以后尽量降低对患儿的伤害,特邀请研究产科臂丛神经损伤的专家,复旦大学附属华山医院手外科的陈亮教授进行详细的介绍。对陈亮教授提问的是产科专家,上海市第一妇婴保健院的段涛教授。 陈亮:复旦大学附属华山医院手外科教授,博士研究生导师。 段涛:上海市第一妇婴保健院妇产科教授,中华围产学会副主任委员。 段涛教授:陈亮教授,您的研究生曾经对产科臂丛神经损伤进行过临床流行病学方面的研究,能否把研究的结果向我们介绍一下? 陈亮教授:好。所谓分娩性臂丛神经损伤(俗称产瘫),主要是指在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。这种损伤致残性强,治疗棘手,给患者、家庭及社会带来沉重负担。目前发达国家产瘫的发生率约1-2‰,发展中国家3-4‰。我国无发生率报道,但我院收治产瘫的情况表明,患儿有逐渐增加的趋势。因此,产瘫的预防有着非常重要的意义。为了明确造成产瘫的危险因素,我们与复旦大学公共卫生学院流行病学教研室合作,对上海市3家三级、5家二级医院从1988年到2002年确诊的32例产瘫患儿及母亲进行了病例对照(1:4)的流行病学研究。结果发现,上海市产瘫发生的主要危险因素按其程度排列依次为产钳助产(OR值40.22)、大于4,000克的巨大儿(OR值31.25)及母亲的孕前体重指数≥21(OR值24.81)。在我们32个病例中,1例(3.22%)具备3个危险因素,16例(51.62%)具备2个危险因素,12例(38.21%)具备一个危险因素,2例(6.45%)不具备危险因素。国外报道的危险因素还包括臀位分娩、急产、妊娠糖尿病及高龄经产妇等。此外,我们和国外的资料都表明剖宫产能相对减少产瘫的发生。 段涛教授:为了减少和避免产科臂丛神经损伤,作为手外科教授,您对产科医生有什么建议? 陈亮教授:目前临床上预防产瘫还比较困难。虽然剖宫产是避免产瘫发生的保护因素,但国外有作者报道当胎儿估计体重大于4,500克时,要做233-1026次剖宫产才能预防1例不能自行恢复的产瘫,因此不能一味地只做剖宫产。我们认为应采取下列的综合预防措施:①降低巨大儿的发生率:巨大儿的发生与很多因素有关,如孕前体重、孕期体重增加数、既往巨大儿史、妊娠糖尿病、经产妇及过期妊娠等。可通过筛选及治疗妊娠糖尿病、合理营养(妊娠中期3个月为主)、减少过期妊娠等手段加以控制。②严格把握各种产钳的应用指征。③正确处理肩难产:新生儿是否发生肩难产与其出生体重有关,降低巨大儿的发生也可减少肩难产的出现。但即使采取了各种控制措施,仍然会有巨大儿的出现,特别是分娩前没有发现的巨大儿更容易导致肩难产。对于产科医生来讲掌握肩难产的正确处理方法非常重要,如McRoberts法(屈大腿减少骨盆倾斜度,增加出口经线)、Rubin法(旋前肩)等。有研究发现胎头与胎肩娩出间隔在6分钟内对胎儿是安全的,因此,当一种助产手法无效时,应采用其它手法协助肩娩出,以免使用暴力造成臂丛神经损伤。④降低孕前体重指数:在怀孕前应进行体重指数的测量,通过锻炼、调整饮食结构等将其控制在正常范围内。⑤加强高危孕妇的管理和产程监护:对己发现胎儿比较大的孕妇,不要让其象一般病人那样处理,让其过期后再处理;如果宫颈成熟,可考虑引产。若出现产程阻滞,则应及时进行剖宫产以结束分娩,这样既可避免滥施手术,也可减少产瘫的发生。 段涛教授:是不是所有的产科臂丛神经损伤都是和分娩有关? 陈亮教授:目前国内外文献基本认为产瘫主要发生在第二产程,与肩难产有关:巨大儿的胎头和双肩径较大,常易引起头位和肩难产。当采用产钳或胎吸等方法使胎头娩出后,其先肩在耻骨联合处受阻而不能顺利娩出,此时助产人员牵拉胎头协助先肩娩出时,过度的头肩分离暴力使臂丛神经受到牵拉性损伤。但对此也有不同观点:Jennett等(1997)列举了4例产瘫引起的医疗诉讼,认为子宫强烈的收缩、急产可能是部分产瘫发生的原因,而与助产士或医生的接生方法无关;Quzounian等(1997)报道4例肩难产的臂丛神经损伤发生在后娩出肩,认为可能与后娩出肩在骶岬处受阻、宫缩牵拉力作用于臂丛神经有关;Paradiso等(1997)对一例出生后18天臀位分娩的Erb型被级骷〉缤技觳槭保⑾蛛哦芳 ⑷羌 ⒏韵录∥拮苑⒌缁疃鱿侄嘞嗑薮笮律缥唬虼巳衔浔鄞陨窬鹕朔⑸诜置淝凹钢堋4送猓偈牟庇上忍煨员鄞陨窬⒂蝗?-此时患儿的肩肘关节往往活动正常而仅表现为手部的活动障碍。尽管产瘫有可能发生在宫内甚至为先天性,但总体而言,这些因素在产瘫发生中所占的比例很小。 段涛教授:一旦发生产科臂丛神经损伤,产科医生和患儿家长往往非常担心,最关注的两个问题是康复的机会究竟有多大以及需要观察等待多长时间。请您给我们详细介绍一下。 陈亮教授:目前国内外的临床研究资料表明,产瘫发生后约80%的患儿在一年以内可以自行完全恢复,仅20%左右的患儿需要手术治疗。Gilbert和Tassin(1984)对44例采用保守治疗的病例从出生起连续观察5年,结果发现:所有完全康复的患儿,其肱二头肌和三角肌在一个月底前开始收缩,到第二个月底时已达正常;若肱二头肌和三角肌不能在3个月底时开始收缩、5个月底时达M3(抗重力屈肘),则最后肩关节功能达不到Mallet IV级(良好)。因此,目前很多产瘫诊治中心将“生后3个月无屈肘动作”作为臂丛神经手术探查的指征。此外,若患儿存在Horner’s综合征(即上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗),表明有神经根撕脱性损伤,也是早期(3个月)手术探查的指征。 影响神经手术疗效的因素除了损伤程度和手术方式外,手术时机也十分重要:通常认为生后3-6个月手术者疗效最佳,超过一年即基本丧失早期神经修复的机会。对于后者,治疗主要以康复训练为主,待满2周岁后再考虑行各种功能重建手术;但若出现关节挛缩后遗症,则需酌情行关节松解术。需要指出的是,功能重建手术只能作为对丧失早期手术机会患儿的补充治疗,其疗效一般比不上神经修复手术。 段涛教授:保守治疗的措施有哪些?理疗有用吗?有没有什么效果特别好的药物可以用来治疗臂丛神经损伤? 陈亮教授:从产瘫诊断后即教会父母作患肢各关节的被动活动,有助于预防各种关节挛缩的发生:操作者双手握住患儿肘部作肩关节内收位被动外旋及上举,可预防或减轻肩关节内旋挛缩(见示意图);一手将患手上举,另一手将翘起的肩胛骨下角向下压,可预防或减轻大圆肌及背阔肌挛缩;一手将患手置于对侧肩部,另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压,可预防或减轻肩关节外旋挛缩。上述训练中肩关节被动外旋尤为重要。通常每天练3次,每次5-10分钟。过去曾主张将患肢固定于外旋位,由于这种体位会导致肩关节外旋挛缩的发生,故目前已不再提倡。电刺激有促进神经再生的作用,应常规使用。目前尚无临床作用得到充分肯定的促进神经再生的药物,有关研究正在进行之中。 段涛教授:根据您的经验,最佳的手术时机是什么时候?手术治疗产科臂丛神经损伤的成功率有多高? 陈亮教授:我们诊治产瘫的经验表明,生后3-6个月手术除了能得到较佳的疗效,还容易得到家长的理解与配合。临床上往往遇到这样的情况:出生6个月后孩子的患肢已开始出现一些微弱动作,尽管其最终结果不会满意,但家长因不愿冒已出现动作术后丧失的风险而拒绝手术,从而丧失神经修复的机会。可见,早期手术对孩子十分有利。 手术疗效除了与手术方式及时机的掌握有关外,还与患儿的神经损伤类型密切相关--即神经根撕脱伤者(有Horner’s征)预后差。因此,对“成功率”不能一概而论。我们曾对48例手术患儿进行了至少3年的随访,结果发现:术前有正常屈指功能者,其肩肘功能均得到了有效的恢复(肩外展90°以上,屈肘完成);若术前上肢无任何功能,则71%患儿得到有效的手功能恢复(有屈指、手内肌平衡,有时伴有伸腕甚至伸指),但肩肘的有效恢复率降为80%(主要原因是将上臂丛神经根移位至了撕脱的下臂丛神经根)。这些结果总体而言是令人满意的。 段涛教授:据我了解,您在治疗产科臂丛神经损伤方面非常有经验,而且手术的成功率也高于许多国内的同行,有什么经验和独特的心得体会? 陈亮教授:对产瘫的手术治疗已有百余年历史。由于长期以来其被当作缩小了的成人臂丛神经损伤而采用成人的手术方式,因此疗效一直不理想。近20年来,随着显微解剖、神经生物、病理及显微外科学的发展,人们已逐渐认识到产瘫有其独特的损伤及转归规律,进而提出了一系列有针对性的治疗方法。我科在顾玉东院士的带领下,从上世纪90年代初开始,对产瘫进行了全方位的基础和临床研究,特别对创伤性神经瘤和后期主动肌拮抗肌同步收缩的本质进行了深入的探讨。我们的结论是:产瘫的臂丛创伤性神经瘤即使有传导性,其神经结构已遭严重破坏,应切除重建;若有早期手术指征而未行神经探查,则在自然恢复过程中患肢会出现明显的主动、拮抗肌同步收缩,从而出现一系列后遗症。因此,我们现在对产瘫的手术原则为:对有早期神经探查指征者(术后3个月无屈肘),作神经瘤切除、神经移植及移位术;对神经根撕脱者,行丛外神经移位;对保守治疗无效的肩关节内旋挛缩应尽早松解;2岁后即考虑行功能重建手术。此外,规范的康复训练能明显改善手术和非手术患儿的预后。我认为,只要遵从这些治疗原则,产瘫的预后就能得到很大的改善。 段涛教授:现在将以上的对话总结归纳如下: 1.要想减少产科臂丛神经损伤的发生,首先在于预防,其中最重要的是控制新生儿的出生体重。目前全世界临床营养工作做得最好的是日本,孕妇在整个孕期可以得到很好的营养指导,日本新生儿的平均出生体重在3000克左右。这样的出生体重很少导致肩难产和产科臂丛神经损伤。 2.其次是做好应急处理,因为即使营养指导工作做得再好,还是会发生肩难产。要熟练掌握肩难产的紧急处理方法,可以通过简单得口诀来熟记各种处理措施,即HELPERR: H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助:请新生儿复苏人员,产科及外科人员,以及麻醉人员协助处理。 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开:肩难产不是软组织造成的难产,但是必要时为了增加必要的空间,可以根据临床判断及最初操作效果决定是否进行会阴切开。 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿,尽可能使腿接近腹部: 这样可以拉直腰椎及骶椎的突起,增加骨盆的前后径,使胎儿脊柱屈曲,可以减少≥40%的肩难产 。 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压:作用力可以使前肩内收。 E = Enter the vagina 手进入阴道:Rubin操作法是从后方进入到前肩的后部,用力于肩岬骨,令肩膀内收并旋转到斜径上。Woods旋转操作是从前方进入到后肩的前部,向耻骨轻轻旋转胎肩。反向Woods旋转法是从后方进入到后肩的后部,与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎,当以前用的手法失败时,或许此法可获成功。 R = Remove the posterior arm 取后肩:顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,使前臂由胸前娩出,直接抓手并拉出会导致骨折。 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人:另外一种做法是把病人转为“四肢着床”位,增加骨盆前后径,转动及重力作用有利于解除嵌顿,轻轻向下牵拉,娩出后肩。 如果以上的努力均失败,还有最后的几着:一是可以人为地将锁骨骨折,正确的方法是两个手指将锁骨向下压,同时另外一个手指在锁骨下往上挑。千万不能像有些教科书或专著中所说的那样用剪刀剪断锁骨,这种方法一般只用于死胎时的肩难产。Zavanelli手法是将胎头复位后紧急行剖宫产,这需要麻醉、手术组人员的帮助及予以松弛子宫药物。 3.一旦发生了臂丛神经损伤,要及时请有经验的手外科医生会诊,通过一定时间的观察后,决定是否手术治疗。在手术治疗之前要做好准备工作,进行相应的功能训练。 screen.width-500)this.style.width=screen.width-500;"> 示意图:肩关节被动外旋训练

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